主持人
大家好，欢迎您收看参与四平市政府网站在线访谈节目。今天我们邀请了市社会医疗保险管理局張鵬局长，请他为广大网友介绍一下我市智慧医保工作的进展以及提高医疗待遇方面的情况。
张鹏
主持人好，各位网友大家好，几年来，我局在市委市政府及市人社局的领导下，积极落上级部门的医保政策，以“抓扩面、促缴费、严管理、稳支出、提待遇”为工作目标，创新工作方式方法，提高参保人员待遇水平。首先为大家介绍一下市医保局的主要工作职责。市医保局主要负责市区内城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险，职工大额补充医疗保险城镇居民基本医疗保险，城镇居民大病医疗保险和公务员医疗补助等7个险种的参保扩面、基金征缴、基金管理和待遇的审核、支付工作。同时，还负责市级干部保健、离休干部医疗费统筹管理及对外县（市）医保经办业务的指导工作等十项职能。近几年，四平市医保局先后荣获“全国人力资源和社会保障系统年度优质服务窗口”、“全省人力资源和社会保障系统优质服务窗口”、“五星级”示范窗口单位，2015年初被省厅评为全省人力资源和社会保障窗口单位“十佳优质服务窗口”、2009年至2016年度连续7年荣获省人社厅“全省医疗工伤生育保险经办管理工作先进单位”。
张鹏
四平市医保局深入推进“互联网+”和大数据应用，完善“智慧医保”建设，拓展网上和手机经办功能，扩大线上服务应用范围。利用两年时间推进医保三大系统，即：业务经办系统、监控数据分析系统、付费系统；五大电子医保经办平台建设即互联网业务经办平台，社区网络经办平台，银行网络经办平台，办公OA、手机OA、手机APP办公平台，定点医药单位影像监控数据分析平台等“智慧医保”经办平台，实现大部分医保业务经办网络化，参保人员就医身份识别智能化、医保信息推送便捷化，医保监管、数据分析精准化。下面具体介绍五大平台的功能：一是通过建立互联网业务经办平台，实现参保登记、基数核定、信息变更、查询、异地安置就医网上经办。二是通过建立社区网络经办平台，实现城镇居民、退休人员参保登记、基础信息管理在社区。三是通过建立银行网络经办平台，实现参保单位缴费、个人缴费和待遇领取、参保人员相关身份识别、“两定”单位医疗费拨付在银行。四是通过建立手机OA办公平台，实现医保业务的移动经办和信息的多元化推送功能。五是通过建立定点医药单位影像监控数据分析平台，实现身份识别、影像监控、智能审核等功能。构建五大电子医保经办平台，逐步实现医保经办工作网络化、自动化、信息化、社会化、智能化的“一站式服务”电子医保经办体系。
主持人
那么请张局长详细介绍一下吧。2016年以来四平市出台了哪些惠民利民政策性文件用于提升参保人员医保待遇水平呢？
张鹏
一是出台《四平市城镇职工大额医疗费补充保险和补助办法》从2016年1月1日起，对职工医疗保险基本段封顶线由6万元提高到8万元，大额补充医疗保险封顶线由8万元提高到18万元，也就是年度封顶线职工医疗保险由原来的16万元提高到26万元。二是出台《四平市2017年城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种及补贴标准》及《四平市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法（试行），职工门诊慢性病病种由原来的12种增加到19种、门诊特殊疾病病种由原来的3种增加到22种，职工门诊慢性病补贴标准由原来的1000元/年提高至5000元/年。三是出台《关于调整四平市医疗保险中医药品、诊疗项目政策的通知》（四人社字2016】51号）文件，将医疗保险三个目录中45种乙类中药院内制剂和62项乙类中医诊疗项目的个人先自付比例由原10%降低到2%。也就是这项政策的推出使参保人员在中医药和诊疗项目多报8%。今年9月1日顺利完成吉林省2017版药品目录更新工作,四平市医保局均执行国家、省最高标准，并与省目录同更新使用。
主持人
医保的异地就医即时结算是国家关注的民生实事，也涉及咱们广大参保患者的切身利益，目前四平医保此项工作的进展情况如何？
张鹏
我市在2011年就启动了市级医疗保险的市级统筹工作，在全省率先实现了市本级及所属县（市）在医疗保险信息系统、经办流程、基金管理、缴费标准、保障范围、就医管理、待遇水平、服务标准的“八统一”。实现了四平市区及所属三县的参保人员持医保卡在任意四平市的定点医药单位刷卡购药、包括就医即时报销结算。2017年四平市全力投入全国医保跨省异地就医结算联网工程建设，被纳入首批异地结算全国联网的试点城市，开通跨省异地就医直接结算业务。四平市医保局为加快推进异地就医结算平台建设工作的步伐，先后完成了医保三个目录编码库维护、国家医保异地就医即时结算定点疗机构信息库维护、常驻异地人员信息库建设等平台系统建设基础工作，克服系统接口本地化改造、医保卡鉴权动态库改造等重点难点工作，顺利实现联网对接。截止目前，我市已与北京、上海、天津、辽宁、黑龙江、海南等30个省份共5830家定点医疗机构开通了跨省异地就医直接结算网络平台；已有500余名参保人员办理了此项业务，这项工作，我市在全省位也是列前茅。
张鹏
四平市在全省最早开展居民大病医疗保险工作，为了提高居民医疗保险制度对重特大疾病的保障能力，四定平市医疗保险管理局在“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则下，一是作实支付额度，从2015年起，四平市执行“居民基本段实报16万元，大病段实报30万元，年度实际报销46万元”的政策。二是方便参保人员减少现金垫付，针对患大病人员医疗费垫付较高的情况，四平市医保局摒弃部分地区采取的年底集中二次报销的作法，将居民大病医疗保险待遇算法植入医保的业务经办系统，在四平市及所属三个县（市）实现居民基本医疗保险、大病保险一次性一站式报销。三是向贫困参保人员实行倾斜报销政策，2016年为落实国家精准扶贫政策，大病保险支付政策向贫困人口、特困供养人员、城乡低保对象倾斜，把这三类人员的报销比例在原报销比例基础上提高5个百分点，目前此项工作正在进行中，初步测算全市将有1200余名贫困人员享受到此项精准扶贫政策。
主持人
四平市医保局在提升国家机关工作人员医疗待遇方面出台了哪些政策？
张鹏
为了保障我市国家机关工作人员医疗待遇水平，四平市医保局按照国家关于建立与基本医疗保险制度相衔接的补充医疗保险制度的要求，结合其他市州公务员补充医疗保险的情况，在充分结合我市经济发展现状、财政收入状况和参保人员就医负担实际后，出台了《四平市区国家公务员医疗补助暂行办法》（四政办发[2017]51号）。享受市区国家公务员医疗补助人员住院费用中，符合职工基本医疗保险规定的起付标准以上，职工基本医疗保险最高支付限额以下，个人按比例负担部分按60%予以补助（不含乙类先负担部分），这项政策的出台为我市的国家机关工作人员增添了一份福利。
张鹏
我市在付费方式改革也是一直走在全省的前列，积极落实国家的医保政策，并按国家的政策要求，从2014年起推行付费方式改革，通过这几年逐步完善建立了以“总额预付、病种付费、项目付费、人头付费”为主体的复合式付费体系，实行“总额控制、按月预结、超支分担、结余留用、年底清算”的结算办法。一是以总额控制为定点医疗机构支付方式的主线，建立以单元付费、项目付费、病种付费为主的复合付费方式，选择17个病种进行单病种定额付费管理。二是建立医疗保险病种诊疗规范。从费用支出高、监管认定难度大、诊疗过程较清晰、慢病病种准入需要这四个方面入手，筛选出适宜开展诊疗服务规范管理的病种，2017年拟对单纯性阑尾炎、胆囊结石、脑梗死等100个病种进行测算，确定医保诊疗服务规范、确定病种结算标准。 2017年我局以“血液透析低付费”为切入点，出台了《四平市城镇基本医疗保险门诊人工肾治疗管理办法》，即参保人员支付500-1100元/年度个人负担费用后，因病情发生的符合规定门诊人工肾治疗费用，个人不再承担。三是建立医保局与定点医疗机构的谈判协商机制，建立风险分担机制，实行年度总额控制指标超支分担、节余奖励，有效控制了医疗费用增长。2016、2017年，与29家定点医疗机构进行谈判协商，覆盖率达到100%。
主持人
四平市医保局对定点医药单位是如何进行监管的？
张鹏
我市多年来从“两定”单位准入、服务协议管理、监管流程设计、定点医疗机构分级管理、付费方式改革、医疗服务实时监控、服务医师管理、民主测评、年终考核几个方面进行提炼和总结并加以融合，形成了严谨、科学、高效、完善的医疗监督管理体系。一是加强医保协议管理工作。通过深化、细化协议管理内容，将管理规范、结算办法、考核奖惩、双方责权等都进行具体规范和明确，并纳入协议，通过协议管理，推动医院医保管理工作。二是拓展医保实时监控系统工作。依托医保网络系统，构建医疗监管的医疗数据分析智能审核系统、将定点医疗机构和药店的医疗、售药服务行为和参保人员的就医、购药行为全部纳入监控范围，保证医保基金支付的规范性、合理性。三是坚持约谈沟通制度。坚持每年年初约请定点医院的主要领导开展“一对一”的交流谈话，点出问题，明确要求，提出建议；对管理不到位、数据不正常的定点医院主管领导和医保科长进行约谈，问题严重的实行诫勉谈话。四是构建了社会监督管理体系。通过聘请社会监督员参与监督、组织开展“万人大评议”、组织两定单位到所在社区述职和向参保人员、人大代表、政协委员、老干部进行集中述职，接受评议打分等措施强化了监督工作。2017年经省人社厅推荐，国家人社部宣教司将我局社会监督工作拍摄成中组部全国党员干部现代远程教育教材之一。
主持人
现在政府提倡借重第三方提高政府的服务能力与水平，四平医保在这方面做了哪些工作？
张鹏
为了提升监督工作的专业化水平，我们积极与第三方合作，主要围绕以六方面：一是聘请医疗咨询专家，明确诊疗规范。二是聘请专业法律顾问，坚持依法办事。三是通过聘请专业会计师，增强稽核队伍力量。四是与公安部门建立协作机制，协查严厉打击欺诈、骗取医保基金的行为。五是强化社会监督，构建社会监督管理体系。六是借重其他部门，完善监督体系。
主持人
2018年四平市医保局将在继续打造智慧医保、提高参保人员医保待遇方面 准备怎么做？
张鹏
第一，推进城乡医保制度整合，按省人社厅、省卫计委《关于整合城乡居民基本医疗保险目录和定点管理制度有关事项的通知》要求和市委、市政府对城乡医保整合的具体工作部署，推进经办机构、医保目录、定点医药机构等管理的“八统一”。从而实现保障更公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效。第二，继续推进医疗保险诊疗服务规范制定工作，按我市医疗卫生体制改革总体要求，在2017年上半年工作基础上，下半年准备以下方式开展定点医药单位监督管理工作。一是加强医保协议管理工作。通过深化、细化协议管理内容，将已制定的规范纳入协议，通过协议管理，推动医院医保管理工作。二是继续召开医疗保险专家小组会议，先期确定推出100个病种的诊疗服务规范，同时推出单病种结算病种，进一步规范定点医疗机构的诊疗服务行为，并逐步扩大病种范围。 第三、继续完善智慧医保体系建设，在2017年确定的计划基础上完善打造医保的三大系统和五大平台建设。第四、推进长期护理保险经办管理，按照市委市政府的工作要求，总结梳理长春市等省内长期护理保险试点经办管理经验，实施我市的长期护理保险经办管理工作。
主持人
好的，非常感谢張局长为我们详细介绍了我市智慧医保工作的进展情况，而且还为我们带来了提高医疗待遇水平的福音。也感谢网友朋友们的参与，由于时间关系，今天的访谈就到这里了，我们下期访谈节目再见。
