主持人
各位网友大家好，这里是政府网站在线访谈节目，欢迎您的参与和收看。今天请来的嘉宾是四平市医疗保障局基金监管科黄震科长。黄科长，您好，欢迎来到在线访谈。
主持人
按照国家医保局《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，经国家医保局组织遴选，四平市被国家医保局确定为吉林省唯一的基金监管方式创新试点地区，基金监管方式创新工作也是我市今年的重点工作之一。那么今天我们就请黄科长为我们介绍我市医保基金监管机制方面的情况。首先请黄科长介绍一下今年我市医保局的重点工作？
黄震
医保基金监管方式创新工作是我市今年的重点工作之一。市医保局以完善协议、健全制度为抓手，以业务系统、监控系统、结算系统、社会反馈为依托，积极构建“部门联动、第三方监管、行业管控、智慧监管、社会监督、机构自管”等六个体系，打造科学、严谨、高效的医保基金监管长效机制。
主持人
按照试点方案，目前部门联动体系建设取得哪些成效？
黄震
部门联动，我们主要从以下几个方面入手：开展部门合作，与卫健、市场监督、公安和财政部门联合下发了试点工作方案，建立了市级试点工作领导小组和市级联席会议制度，加强部门协作机制，明确了各部门职责分工和联系人，定期召开调度会议。开展区域协作，通过辽宁铁岭、内蒙古通辽建立联系，形成我市牵头的区域联动机制，由于疫情影响，现已召开视频会议，达成初步框架协议内容。开展上下（省市县）联动，在反欺诈骗保、百日攻坚等专项行动中，组织开展了省市联合基金检查一次，配合省飞行检查三次，组织市县联合检查二次，实现了定点医药机构监管全覆盖，取得了较好的效果。开展医保业务联动，基金监管部门会同医药服务科开展DRG结算、价格招采科开展联检、经办机构征缴开展检查，检查结果纳入年度考核，扣除总考核积分2031分，直接挂钩结算和保证金。截至目前，全市查处违规定点医疗机构68家、定点药店199家，暂停医保资质定点医药机构29家，追缴扣缴违规资金134万元，发放举报奖励资金1万元。
黄震
一是与中国人寿保险四平分公司签订了战略合作协议，以“政府主导、专业运作”为原则，充分发挥保险公司的专业优势和稽核服务能力，共同开展医保基监管工作。现保险公司已派2名医疗专家长期到我局参与基金监管工作。二是签订了飞行检查第三方合作协议，筛查了10家医院、10家连锁和5家单体药店数据。三是聘请法律顾问，与吉林尚理律师事务所签订合作协议，通过多次会商，解决了工作中涉及的法律、信访问题，为依法行政，规避风险提供保证。四是聘请财审人员。与财务专业机构签订合作协议，通过会计师对定点医疗机构的药品进、销、存账务进行专业检查。五是聘请医疗专家参与基金监管检查和试点协议评估，规范定点医药单位的医疗服务行为。同时，建立了由基金监管骨干、医保管理和医疗专家319人组成的四平专家库，其中基金监管骨干30人、医保管理74人、医疗专家215人。
主持人
我市医保基金行业管控体系建设工作，目前进展如何呢？
黄震
我们正在探索医保大监管，建立三化合一的监管方式。一是基金监管网格化。把全市划分为四个监管网格区域，每个区域设置专职监察员+兼职网格员，共有专兼职网格员12人。出台网格管理制度，明确网格员工作任务和责任，对本网格内医药定点单位进行日常监管工作，实现了医保基金网格化管理常态化。二是医保管理扁平化。即一把手责任制，亲自抓监管，实现专线专文专报制度，实行基金监督委员会制度。由一把手任组长的基金监督委员会对重大违法违规案件实行合议制、联审制。如涉及违反协议行为资金1万元及以上的，拟作出停网、暂停结算、终止协议的，社会影响大、危害后果严重、涉及面广的，需移交司法机关的违反协议等案件，保证了医保基金监管公开、公正、公平。三是监管检查制度化。执法建立了12345检查制度，制定了一个任务表、两套检查指标表、三个具体文件、四个培训材料、五个检查文书。建立了违规行为检查标准、认定路径、飞行检查制度、举报奖励制度，出台了追责制度、工作要情报告制度、线索管理制度、线索核查处理第一责任人制度、合议制度等内控制度，完善数据筛查、日常监管等相关监督检查的流程，明确标准化体系和具体规程，编制基金监管操作手册，加强监管行为规范制度建设。
黄震
我市智慧监管系统建设采用分期建设方式，现已开展一期建设，一期凸显基金监管工作创新与成效，基金监管建设重在打基础+见效快+创特色。功能包含医保智能审核系统、医保稽核系统、数据采集系统、特药监管系统（特色）、基金监管宏观展示系统等功能，硬件包括云主机、LED大屏幕。派驻入场医疗和财务专家各1人，配合医保局完成数据信息的筛查工作。
主持人
通过各种媒体，我们看到，市医保局社会监督体系工作很有特色，能介绍一下么？
黄震
从2011年开始，我市医保工作就率先在全省开展了社会监督工作，举办了全省现场交流会。我们将继续推动社会群众监督制度，组织开展对定点医药机构服务行为评议活动，建立全社会监督医保工作的局面。一是聘请社会监督员。聘请了人大政协、机关事业、参保企业、街道社区、群众和离退休等各界人员116人做为监督员，参与医疗保障基金的社会监督。在定点医药机构设立社会监督箱，定期收集、整理、落实社区居民对医保工作及定点医药单位的意见或建议。二是开展评议活动。结合疫情防控情况，我们采用现场考核+网络评议的方式，组织工作人员深入社区、机关、企事业单位、医院药店等，发放测评表，对12家较大医院和连锁药店进行现场述职、民主测评、打分。通过网络医保公众号设立专栏，要求全部定点上传述材料，发动社会监督员和广大群众打分评议，并将评议结果将计入年终定点医药单位绩效考核。
主持人
在医保基金的医药机构自管体系建设方面，我们都采取哪些举措？
黄震
我们召开定点医药机构自管体系推进会，落实了有关自管体系建设制度、组织架构和专管员职责，制定了应知应会的考核方案，进行了学习培训。目前医院自管体系将在规模较大的5家医院6家连锁药店试点运行，其它定点机构也正在逐渐推进。
主持人
我们的基金监管方式不断创新，目的是打击欺诈骗保、维护基金安全。那么，有哪些常见的欺诈骗保行为呢？
黄震
医保基金是老百姓的“救命钱”，将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为，严重损害基金安全，损害广大参保人员切身利益，必须坚决予以打击。常见欺诈骗保行为有九种，比如：挂床住院；串换药品、耗材、诊疗项目、保健品、食品、生活用品等物品；虚构医药服务，伪造医疗文书和票据；应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；利用社保卡（即医保卡）套取现金；将社保卡（即医保卡）转借他人使用；利用社保卡倒买倒卖非法牟利；盗刷社保卡；为非定点医药机构代刷的。
主持人
前面介绍举报奖励已经发放1万余元，请问如何才能得到举报奖励呢?
黄震
只要满足三个条件:第一，举报情况经查证属实，造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失;第二，举报人提供的主要事实、证据事先未被医保行政部门掌握;第三，举报人选择愿意得到举报奖励。同时，举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励标准。奖金最高不超过10万元。可以采用实名举报和匿名举报两种方式，四平市医疗保障局的举报电话是3225955。
主持人
好的，非常感谢黄科长为我们详细介绍了我市医保基金监管方式的创新工作，也解答了广大网友密切关注和关心的问题。嘉宾：欢迎媒体朋友和社会各界对我市医疗保障工作提出宝贵的意见和建议，也希望你们成为我们医保基金监管重要力量。谢谢大家！
主持人
由于时间有限，今天的访谈就到这里了，我们下期访谈再见。
